安徽省綜合醫(yī)改試點工作情況

    作為綜合醫(yī)改試點省，在國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和國家相關(guān)部委關(guān)心支持下，安徽省委、省政府始終高度重視醫(yī)改工作，堅持省級層面系統(tǒng)設(shè)計、堅持注重實踐創(chuàng)新、堅持把握醫(yī)學(xué)和市場“兩個”規(guī)律，牢牢把握“保基本、強基層、建機制”基本原則，統(tǒng)籌推進醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療聯(lián)動改革，最大限度地釋放改革紅利，群眾獲得感不斷提升，取得明顯成效。突出表現(xiàn)在以下幾個方面。 
　　一、藥品耗材采購供應(yīng)制度改革深入開展 
　　在總結(jié)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和縣級公立醫(yī)院藥品省級集中招標(biāo)基礎(chǔ)上，安徽提出省級招標(biāo)、醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合帶量采購。以省級藥品集中招標(biāo)中標(biāo)為安徽市場準(zhǔn)入，省級招標(biāo)中標(biāo)價作為藥品醫(yī)保支付參考價；以藥品帶量采購為機構(gòu)準(zhǔn)入,努力降低采購成本。 
　　具體實施中，安徽實行全省集中招標(biāo)，省屬醫(yī)療機構(gòu)和16個市分別組成醫(yī)療機構(gòu)采購聯(lián)合體，按照“遴選目錄、確定數(shù)量、分類談判、以量換價、合同管理、網(wǎng)上交易”原則，通過省藥品采購平臺等發(fā)布具體采購信息，藥品購銷主體在雙方自愿、公開透明、協(xié)商一致前提下，實行量價掛鉤，確定藥品實際成交價格，簽訂規(guī)范購銷合同。今年1～7月，全省醫(yī)療機構(gòu)通過省藥品采購平臺采購藥品總金額124.1億元，藥品中標(biāo)采購價與國家藥品零售指導(dǎo)價相比，節(jié)約費用46.3億元。帶量采購之后，再降15%左右，節(jié)約費用約18.6億元。 
　　與此同時，積極推進高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購和大型醫(yī)療設(shè)備集中采購。今年1～7月，全省醫(yī)療機構(gòu)通過省醫(yī)藥集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材總金額15.4億元，按照掛網(wǎng)采購平均降幅16%測算，節(jié)約費用約2.9億元。截止今年5月份，集中采購了15批次乙類大型設(shè)備，降低采購成本30%以上。其中CT降低采購成本44.2%，MRI降低采購成本29.9%,LA降低39.6%。 
　　目前，安徽正在準(zhǔn)備調(diào)整藥品醫(yī)保支付參考價，進一步壓縮藥品價格虛高水分。同時，啟動公立醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材分片實施帶量采購工作。 
　　二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全切實強化 
　　全面推進縣級醫(yī)院臨床路徑管理。在6個縣試點基礎(chǔ)上，成立安徽省縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理指導(dǎo)中心，遴選出100個病種，在全省所有縣級醫(yī)院全面推開，并將21種輔助用藥不納入臨床路徑表單。2016年省內(nèi)67家三級醫(yī)院、227家二級以上醫(yī)院(含75家縣級公立醫(yī)院)全面推開，取得顯著成效。2016年第一季度，75家縣級醫(yī)院完成臨床路徑112041例次，占出院病人20.29%，與2015年同比增加435%，藥占比下降9.69%，出院患者人均輔助用藥費用下降18.57%，抗菌藥物使用強度下降4.28%，初步實現(xiàn)了降低藥占比、抗菌藥物合理使用、控制輔助用藥比例、合理檢查、合理治療的目標(biāo)。醫(yī)患糾紛也明顯減少。 
　　制定醫(yī)療服務(wù)正、負面清單。2014年在全國率先提出53種疾病不輸液“負面清單”，開展門急診靜脈輸液處方點評制度。目前，省、市、縣三級醫(yī)院門診急診輸液率明顯下降，全省基層、縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)普通大輸液金額占比持續(xù)下降，今年1～7月已經(jīng)分別降為6.9%、1.6％。 
　　2015年7月，推出15種剖宮產(chǎn)手術(shù)“正面清單”，建立剖宮產(chǎn)手術(shù)報告和評審制度，嚴格控制非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)，全省助產(chǎn)機構(gòu)剖宮產(chǎn)率從實施前的45.08%下降至40.46%，一胎剖宮產(chǎn)率下降更為明顯。 
　　開展門診處方規(guī)范管理試點。在合肥等試點地區(qū)村衛(wèi)生室，制定適合基層用藥實際的標(biāo)準(zhǔn)處方集、電子化標(biāo)準(zhǔn)處方開具流程，試點病種129個，占基層門診常見病種95%，輸液率下降至16.7%，抗生素二聯(lián)使用率下降至6.5%，激素使用率下降至2.1%，村醫(yī)“三素一湯”現(xiàn)象得到明顯改善。 
　　建立重點藥品監(jiān)控目錄預(yù)警管理制度，定期公布醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)價格高、用量大、非治療輔助性等重點藥品監(jiān)控目錄，對監(jiān)控目錄內(nèi)藥品采購金額排名靠前進行通報。2016年1～7月，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購重點藥品7042萬元，金額占比約4.1%，相比重點藥品監(jiān)控目錄公布前（2015年4-10月）占比18.6%下降顯著；縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)采購重點藥品124058萬元，金額占比約11.6%，相比重點藥品監(jiān)控目錄公布前占比13.9%也有所下降。 
　　開發(fā)醫(yī)生診療行為監(jiān)管系統(tǒng)，利用醫(yī)生注冊的執(zhí)業(yè)唯一代碼，依托信息化手段，對醫(yī)生的診療行為進行實時監(jiān)控，把醫(yī)生開具的藥品、檢驗檢查等進行公示，采取同行評價、專家點評等辦法，規(guī)范醫(yī)生診療行為。 
　　三、分級診療新秩序逐步構(gòu)建 
　　作為農(nóng)業(yè)大省，安徽針對省情實際，靶向施策，精準(zhǔn)發(fā)力，以醫(yī)聯(lián)體為載體，建立協(xié)同服務(wù)和利益共享機制，解決上下不聯(lián)動問題；以資源下沉為著力點，建立基層能力提升機制，解決群眾不信任和基層接不住問題；以慢病為突破口，建立整體健康管理機制，解決服務(wù)不接續(xù)問題。構(gòu)建合理就醫(yī)秩序，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效益和資源效率。 
　　開展縣域醫(yī)共體試點，提升縣域整體服務(wù)水平。在實踐中，堅持以居民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)保資金杠桿作用，整合縣、鄉(xiāng)、村三級資源，明確三級功能定位，建立責(zé)任共擔(dān)、利益共享的緊密型縣域醫(yī)共體，為縣域群眾提供預(yù)防—治療—康復(fù)，覆蓋全生命周期、連續(xù)、協(xié)同的全面健康管理。做到“三個強化”：強化轉(zhuǎn)診服務(wù)與技術(shù)幫扶，實現(xiàn)縣域分級診療；強化公共衛(wèi)生與慢病管理，減少疾病發(fā)生，延緩重病發(fā)展；強化醫(yī)療質(zhì)量與病人安全，改善居民就醫(yī)獲得感。“一個建立”：通過開展簽約服務(wù)，建立居民健康和醫(yī)保基金“雙守門人”制度，使有限衛(wèi)生資源最大限度發(fā)揮保護人民群眾健康的效益。2015年以來，安徽共有兩批40個縣開展縣域醫(yī)共體試點，覆蓋人口2891.5萬，占新農(nóng)合覆蓋人數(shù)的56.3%。今年上半年，試點縣住院總費用減少6.38億元，次均住院費用減少221元，新農(nóng)合資金支出減少4.02億元，農(nóng)民個人負擔(dān)減輕2.36億元。首批15個試點縣、第二批25個試點縣縣外住院病人同比下降了11.87%、8.20%；縣內(nèi)住院病人同比提高了11.05%、12.13%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次同比增長了12.08%、4.83%。 
　　建立兒科醫(yī)療聯(lián)合體，提升全省兒科整體服務(wù)水平。利用省兒童醫(yī)療協(xié)會、兒童醫(yī)院建立62家各類醫(yī)療機構(gòu)組成的醫(yī)療聯(lián)合體。內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診、檢驗檢查結(jié)果互認、遠程會診等綠色通道，實現(xiàn)“專家、臨床、科研、教學(xué)共享”，開創(chuàng)兒童醫(yī)療分級服務(wù)新模式，下沉和釋放兒科優(yōu)質(zhì)資源，解決資源不足問題，省兒童醫(yī)院排長隊掛號、等床住院問題有效緩解。 
　　建立城市醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體，城市公立醫(yī)院加速轉(zhuǎn)型發(fā)展。17家省屬醫(yī)院牽頭與101家縣級醫(yī)院、117家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立協(xié)作關(guān)系，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。建立城市三級醫(yī)院門診限時限號制度，延長診察時間，提高診察質(zhì)量，改善就醫(yī)體驗，引導(dǎo)患者分流。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療便民服務(wù)平臺，將三級醫(yī)院40%專家號源提供下級醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約使用。打造資源能共享、結(jié)果能互認、質(zhì)量能保證的區(qū)域性（縣域）醫(yī)學(xué)影像中心、臨床檢驗中心建設(shè)，增強基層服務(wù)能力。改革以來，城市公立醫(yī)院門急診、出院服務(wù)量在全省比例持續(xù)下降，基層門急診、住院服務(wù)量在全省比例穩(wěn)步增長，已達27%、41%。同時，城市公立醫(yī)院小手術(shù)、常規(guī)手術(shù)比例減少，疑難手術(shù)、大手術(shù)比例增加，城市公立醫(yī)院不看、少看常見病、多發(fā)病，多看大病、重病的改革目標(biāo)正在逐步實現(xiàn)。 
　　調(diào)整完善政策，增強基層運行活力和服務(wù)能力。取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支兩條線，增強機構(gòu)運行活力。改革高級職稱評審標(biāo)準(zhǔn),在全國率先取消基層晉升副高英語論文要求，注重臨床實踐和動手能力，避免職稱評審和實際工作“兩張皮”。建立在職?？漆t(yī)生全科培訓(xùn)制度（?？?全科），引導(dǎo)城市醫(yī)院主治醫(yī)師以上人員，經(jīng)全科醫(yī)生培訓(xùn)，到基層從事全科醫(yī)療服務(wù)，領(lǐng)辦或承辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，緩解“不信任”和 “接不住”問題。 
　　四、基本醫(yī)療保障制度改革穩(wěn)步推進 
　　安徽按照省級定政策、市級抓督促、縣級管執(zhí)行，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)新農(nóng)合籌資政策、補償方案、報銷目錄、信息系統(tǒng)、基金管理、定點醫(yī)療機構(gòu)“六統(tǒng)一”管理。 
　　在支付方式改革上，改“項目付費”為“病種付費”，大力推進病種付費，合理確定病種范圍和費用定額，病種總數(shù)達800種。加強臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)變“要我控費”為“我要控費”。 
　　在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為上，將同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)住院“次均三費”（藥品費、檢查費、材料費）水平、結(jié)構(gòu)和漲幅變化等數(shù)據(jù)每季度定期進行對比分析、排名通報，并發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的優(yōu)勢，有效加強了定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，放大了政策疊加效應(yīng)。多年來，安徽新農(nóng)合實現(xiàn)收支平衡。 
　　目前，安徽省基本醫(yī)保實現(xiàn)全覆蓋、大病保險實現(xiàn)全覆蓋、趨于完善的醫(yī)療救助體系實現(xiàn)全覆蓋，保障水平不斷提高。新農(nóng)合覆蓋人口5121萬人，約占全省人口74%，住院費用實際補償比63.7%，比居民醫(yī)保高5個點，比中部地區(qū)平均水平高4個點。全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)均開展了住院按病種付費，按病種付費結(jié)算病例數(shù)占出院病例數(shù)總數(shù)比例達到36%，屬全國最多。利用信息化手段推進醫(yī)療費用即時結(jié)報，參保居民手持身份證即可就診，皖籍農(nóng)民工在打工地的省份就醫(yī)也能實現(xiàn)即時結(jié)報。 
　　五、監(jiān)管倒逼機制建立健全 
　　堅持把群眾評價放在首位。把醫(yī)院的運行和管理交給群眾監(jiān)督，讓醫(yī)院通過在群眾面前“同臺競技”，倒逼其不斷提升自身管理服務(wù)水平。2013年開始，安徽采用短信問卷方式，對全省53家三級醫(yī)療機構(gòu)開展?jié)M意度調(diào)查，一是由省衛(wèi)生計生委紀委監(jiān)察部門組織進行；二是對調(diào)查結(jié)果進行排名并向社會公開。這樣，排名靠后的醫(yī)院壓力很大，倒逼醫(yī)院認真整改。截止2015年第四季度，已對全省76萬多人次患者進行了短信問卷調(diào)查，群眾滿意度持續(xù)提升，2015年第4季度群眾綜合滿意度達到92.1%。安徽省情研究中心等組織第三方調(diào)查，衛(wèi)生系統(tǒng)2014、2015年連續(xù)兩年在全省十大服務(wù)行業(yè)中位列第三。 
　　建立核心數(shù)據(jù)信息公開制度。2013、2014年，安徽相繼向社會公示全省47所三級醫(yī)院和省直醫(yī)院的8項醫(yī)院關(guān)鍵運行指標(biāo)，包括門診輸液率、出院患者次均費用等，社會反響強烈。2015年，又在全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)推出向社會公開包括醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量、運行效率等6大類24項醫(yī)療服務(wù)信息制度。一方面引導(dǎo)患者到質(zhì)量優(yōu)、費用低、管理好的醫(yī)院就診，另一方面倒逼醫(yī)院管理者提高管理水平，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用?；狙a齊了醫(yī)療服務(wù)信息不對稱的短板。 
　　創(chuàng)新體制機制。為調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性，進一步完善了公立醫(yī)院人事薪酬制度，創(chuàng)新了備案編制、公開招聘用人制度和薪酬制度。在全省二級以上公立醫(yī)院實施專項績效獎勵，把醫(yī)務(wù)人員收入與規(guī)范用藥用材、規(guī)范診療行為、優(yōu)質(zhì)服務(wù)和提高服務(wù)質(zhì)量等掛鉤，實現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，促進醫(yī)院運行機制轉(zhuǎn)換。同時積極推廣日間手術(shù)，降低住院日，方便病人、降低成本。制定了公立醫(yī)院預(yù)算管理、收支管理、成本核算與控制、國有資產(chǎn)管理、采購與合同管理、績效考核與分配、內(nèi)控機制建設(shè)等7個方面重點內(nèi)容，建立和完善經(jīng)濟運行管理責(zé)任、經(jīng)濟管理考評、院長述職報告、第三方審計、信息公開等制度，以保障公立醫(yī)院經(jīng)濟管理政策措施的有效落實。 
　　通過實踐，安徽初步探索出一條符合中央精神、符合客觀規(guī)律、符合安徽實際的醫(yī)改之路，實現(xiàn)了醫(yī)改的既定目標(biāo)----“患者負擔(dān)不增加,醫(yī)院收入不減少、醫(yī)?；鹂沙惺堋薄；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)次均住院費用年均增長幅度1.9%，與物價指數(shù)增速基本持平，在職職工平均工資性收入4.9萬元，較改革前增長了近2倍。縣級公立醫(yī)院2015年次均住院費用較2014年增長2.8%，比改革前下降10個百分點，在職職工工資性收入平均6.7萬元，較改革前翻了近一番，年均增長18%；城市公立醫(yī)院2015年次均住院費用增長2.9%，較改革前三年的平均增幅下降5.4個百分點，在職職工工資性收入8.8萬元，較改革前增長23%。下一步，安徽將進一步攻堅克難，勇于擔(dān)當(dāng)，積極探索建立具有中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

                              (文石摘自國家衛(wèi)計委網(wǎng)站2016年8月12日專題)