炭  疽

    炭疽是山炭疽桿菌引起的動(dòng)物源性傳染病，屬于自然疫源性疾病。主要發(fā)生于草食動(dòng)物，特別是牛、馬和羊。人主要通過(guò)接觸病畜及其產(chǎn)品或食用病畜的肉類而被感染。臨床上主要為皮膚炭疽.表現(xiàn)為局部皮膚壞死及特異性黑痂。其次為肺炭疽和腸炭疽，進(jìn)而可繼發(fā)炭疽桿菌敗血癥和炭疽腦膜炎。

【病原學(xué)】

    炭疽桿菌是革蘭陽(yáng)性需氧芽胞桿菌，菌體較大，(5-10)pmx(1-3)pm,兩端鈍圓，芽胞居中呈印圓形，排列成長(zhǎng)鏈呈竹節(jié)狀。在宿主體內(nèi)形成芙膜，芙膜具有抗吞噬作用和很強(qiáng)的致病性。細(xì)菌可產(chǎn)生三種毒性蛋白(外毒素),包括保護(hù)性抗原、水腫因子和致死因子。單獨(dú)注射這些毒索，對(duì)動(dòng)物不致病，混合注射后可致小鼠死亡。細(xì)菌在有氧條件下普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，在體外可形成芽胞。芽胞有很強(qiáng)的抵抗力，可在動(dòng)物尸體及上壤中存活數(shù)年，而組菌的繁殖體對(duì)熱和普通消毒劑都非常敬感。

【流行病學(xué)】

    炭疽在牧區(qū)仍呈地方性流行,發(fā)達(dá)國(guó)家由于普遍疫苗接種和廣泛動(dòng)物類醫(yī)療工作的施行，動(dòng)物及人類炭疽病幾乎消滅，但由于其芽胞抵抗力極強(qiáng)，可被恐怖分子用于生物武器，使該病有可能卷土重來(lái)。在發(fā)展中國(guó)家，本病仍在一定范圍內(nèi)流行，每年發(fā)病數(shù)估計(jì)為1 萬(wàn)-20 萬(wàn)。近5 年來(lái)，全國(guó)每年炭疽發(fā)病數(shù)波動(dòng)在40-1000 人，主要集中在貴州、新疆、甘肅、四川、廣西、云南等西部地區(qū)。

(一) 傳染源

    主要為患病的草食動(dòng)物，如牛、羊、馬、駱駝等，其次是豬和狗。它們的皮、毛、肉、骨粉均可擁帶細(xì)菌。炭疽患者的痰、類便及病灶滲出物可檢出細(xì)菌,但人與人之間的傳播極少見(jiàn)。

(二)傳播途徑

    人因直接或間接接觸病畜或其排泄物以及染菌的動(dòng)物皮、毛、肉、骨粉等均可引起皮膚炭疽；吸入帶芽胞的粉塵或氣溶膠可引起肺炭疽；進(jìn)食被炭疽桿菌污染的肉類和乳制品可引起腸炭疽。

(三)人群易感性

    人群普遍易感，特別是參與動(dòng)物屠宰、制品加工、動(dòng)物飼養(yǎng)以及獸醫(yī)等為高危人群。大部分炭疽病為散發(fā)病例，大規(guī)模的流行可能發(fā)生。病后可獲得持久的免疫力。

【發(fā)病機(jī)制與病理解剖】

    炭疽桿菌通過(guò)皮膚而侵人人體，一旦侵入皮下組織，炭疽芽胞迅速繁殖，產(chǎn)生并釋放外毒素和抗吞噬作用的莢膜物質(zhì)。毒素引起明顯的細(xì)胞水腫和組織壞死、形成原發(fā)性皮膚炭疽。局部吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌后使之播散至局部淋巴結(jié),細(xì)菌經(jīng)淋巴管或血管擴(kuò)散，引起局部出血、壞死、水腫性淋巴結(jié)炎和毒血癥，細(xì)菌在血液循環(huán)中繁殖引起敗血癥。

    炭疽的特征性病理改變?yōu)槭芮忠u組織和臟器的出血、壞死和水腫。皮膚炭疽呈癰樣腫脹、潰瘍、出性焦痂，形成凝固性壞死區(qū)，其周圍組織呈高度水腫、滲出。肺炭疽為小葉出血性肺炎，常累及胸膜和心包。腸炭疽主要病變?cè)诨孛げ?表現(xiàn)為出血性炎癥和周圍高度水腫，以及腸系膜淋巴結(jié)炎，腹腔有血性漿液性滲出液，上述病灶內(nèi)均可檢出炭疽桿菌。

【臨床表現(xiàn)】

    潛伏期因侵入途徑不同而不同，皮膚炭疽的潛伏期相對(duì)較長(zhǎng)，一般為 1~5 天,也可短至幾小時(shí)，長(zhǎng)至 2 周左右,肺炭疽的潛伏期較短，一般都在幾小時(shí)之內(nèi)。

(一)皮膚炭疽

    皮膚炭疽為最常見(jiàn)的臨床類型，約占 90% 以上。病變多見(jiàn)于面、頸、肩、手和腳等裸露部位的皮膚。初期為斑疹或丘疹，次日出現(xiàn)水皰、內(nèi)含淡黃色液體、周圍組織腫脹。第3-4 天中心呈現(xiàn)出血性壞死而稍下陷，四周有成群小水皰，水腫區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大。第 5-7 天壞死區(qū)潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結(jié)成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂內(nèi)有肉芽組織(即炭疽癰)。焦痂壞死區(qū)直徑大小不等，其周圍皮膚浸潤(rùn)及水腫范圍較大。由于局部末梢神經(jīng)受壓而疼痛不明顯，稍有癢感，無(wú)膿腫形成。此后水腫消退。黑痂在 1-2 周內(nèi)脫落、逐漸愈合成疤。病程中常有輕至中度發(fā)熱、頭痛和全身不適等中毒癥狀。

(二)肺炭疽

    肺炭疽較少見(jiàn)，通常是致死性的，而且診斷較困難。病初有短期、非特異流感樣表現(xiàn)，2-4 天后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、高熱、發(fā)紺、咯血、喘鳴、胸痛和出汗。體檢可發(fā)現(xiàn)少量濕啰音、哮鳴音和胸膜摩擦音，X線胸部檢查可見(jiàn)縱隔影增寬、胸腔積液和支氣管肺炎征象?？砂l(fā)生休克并在24小時(shí)內(nèi)死亡，常并發(fā)敗血癥和腦膜炎。

(三)腸炭疽

    腸炭疽極罕見(jiàn)。其癥狀包括高熱、劇烈腹痛、腹瀉、嘔血、黑便，并很快出現(xiàn)腹水。腹部可有明顯的壓痛、反跳痛甚至腹肌緊張，極似外科急腹癥，易并發(fā)敗血癥休克而死亡。

(四)炭疽敗血癥

    炭疽敗血癥常繼發(fā)于肺、腸道和嚴(yán)重皮膚炭疽。除原發(fā)局部炎癥表現(xiàn)加重外，全身毒血癥狀更為嚴(yán)重，如高熱、寒戰(zhàn)、衰竭。易發(fā)生感染性休克、DIC 和腦膜炎等，后者表現(xiàn)為譫妄、抽搐與昏迷，病情迅速惡化而死亡。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

(一)血常規(guī)

    白細(xì)胞增高一般為(10-20)x10⁹/L，甚至達(dá)(60-80)x 10⁹/L，中性粒細(xì)胞顯增多。

(二)病原學(xué)檢查

    分泌物、水皰液、血液、腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性是確診依據(jù)。涂片染色可見(jiàn)粗大的革蘭陽(yáng)性、呈竹節(jié)樣排列的桿菌有助于臨床診斷。

(三)血清學(xué)檢查

    血清學(xué)檢查主要用于炭疽的回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查，抗莢膜抗體和 PA 外毒素抗體的免疫印跡試驗(yàn)對(duì)未及時(shí)獲得病原學(xué)診斷依據(jù)的病例是特異和敏感的方法。

(四) 動(dòng)物接種

    上述標(biāo)本接種于豚鼠或小白鼠皮下，出現(xiàn)局部腫脹、出血等陽(yáng)性反應(yīng)。接種動(dòng)物多于48小時(shí)內(nèi)死亡。

【診斷】

    流行病學(xué)資料中患者多有與病畜接觸史或從事與動(dòng)物及其產(chǎn)品接觸的工作。臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性非凹陷性水腫、焦痂潰瘍等典型皮膚炭疽改變即可臨床診斷皮膚炭疽。肺炭疽的特點(diǎn)是肺部X線表現(xiàn)為出血性肺炎和縱隔影增寬，腸炭疽的特點(diǎn)為出血性腸炎。實(shí)驗(yàn)室檢查涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性即可確定診斷，但如果沒(méi)有明確的流行病學(xué)資料，如當(dāng)?shù)厥欠裼衅つw炭疽的患者、與病畜的接觸史等，肺炎植和腸炎疽的診斷異常困難。

【鑒別診斷】

    皮膚炭疽應(yīng)同癰、蜂窩織炎、恙蟲病等鑒別;肺炭疽應(yīng)與大葉性肺炎、鉤端螺旋體病和肺鼠疫等鑒別；腸炭疽須與出血壞死性腸炎，腸套疊等鑒別。

【預(yù)后】

    預(yù)后與就診的早晚有直接關(guān)系。若不及時(shí)診治，炭疽病死率較高。皮膚型炭疽的病死率為5%~11%，肺炭疽的病死率在80%以上，腸炭疽的病死率為 25%-75%。未經(jīng)治療的皮膚炭疽的病死率約為20%~25%，炭疽敗血癥病死率為80%~100%。

【治療】

(一)一般治療和對(duì)癥治療

    患者應(yīng)嚴(yán)密隔離，臥床休息。多飲水及給予流食或半流食，對(duì)嘔吐、腹瀉或進(jìn)食不足者給予適量靜脈補(bǔ)液。對(duì)有出血、休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。對(duì)皮膚惡性水腫和重癥患者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)控制局部水腫的發(fā)展及減輕毒血癥有效，如氫化可的松每天100-300mg。皮膚炭疽局部可用 1:20 000 高錳酸鉀溶液溫敷，切忌擠壓和切開(kāi)引流，重度頸部腫張導(dǎo)致呼吸困難者,可考慮氣管插管或氣管切開(kāi)。

(二)病原治療

    青霉索G是治療炭疽的首選藥物，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。皮膚型炭疽用青霉素 G,每天240萬(wàn)-320萬(wàn)U，靜脈注射，療程7-10天;肺、腸炭疽和并發(fā)腦膜炎者，應(yīng)用大劑量青霉索 G，400萬(wàn)-800萬(wàn)U,每6小時(shí)1次，靜脈滴注。還可用頭孢菌索和氨基糖苷類抗生素，新近證實(shí)喹諾酮類抗菌藥物對(duì)本病亦有療效。

【預(yù)防】

(一)嚴(yán)格管理傳染源

    皮膚炭疽的患者按照傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病進(jìn)行管理,其中肺炭疽按照甲類傳染病管理，患者嚴(yán)密隔離至痊愈，其分泌物和排泄物應(yīng)徹底消毒，接觸者醫(yī)學(xué)觀察8 天。對(duì)疫區(qū)草食動(dòng)物進(jìn)行包括動(dòng)物減毒疫苗接種、動(dòng)物檢疫、病畜治療和焚燒深埋等處理。

(二)切新傳播途徑

    對(duì)從事可疑污染物接觸人群加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，染菌的皮毛可用甲醛消毒處理。牧畜收購(gòu)、調(diào)運(yùn)、屠宰加工要有獸醫(yī)檢疫；防止水源污染、加強(qiáng)飲食、飲水及乳制品的監(jiān)督。

(三)保護(hù)易感人群

    對(duì)從事畜牧業(yè)、畜產(chǎn)品收購(gòu)、加工、居宰業(yè)、獸醫(yī)等工作人員及疫區(qū)的人群注射炭疽桿菌活疫苗。我國(guó)使用的是“人用皮上劃痕炭疽減毒活疫苗”，接種后2 天可產(chǎn)生免疫力，可維持 1 年。在發(fā)生疫情時(shí)應(yīng)進(jìn)行應(yīng)急接種。方法為0.1ml 皮膚劃痕法接種，每年1次。在流行區(qū)動(dòng)物的預(yù)防接種也十分重要。