皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕12號(hào)

安徽省醫(yī)療保障局

關(guān)于印發(fā)《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知

各市、縣（區(qū)、市）醫(yī)療保障局，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，我局制定了《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，并結(jié)合我省醫(yī)療保障工作實(shí)際，提出如下意見(jiàn)，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。

一、各地醫(yī)療保障行政管理部門(mén)要根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師服務(wù)協(xié)議范本》，指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師溝通協(xié)商，制定本地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議文本，并督促雙方盡快簽署協(xié)議，切實(shí)將醫(yī)保醫(yī)師制度落到實(shí)處。

二、各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)保醫(yī)師基礎(chǔ)信息采集工作，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真填寫(xiě)《安徽省基本醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師信息檔案登記表》，并及時(shí)將信息錄入本地醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫(kù)。

三、各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。按照客觀公正，便于操作的原則，細(xì)化量化考核指標(biāo)，認(rèn)真組織對(duì)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為的考核評(píng)價(jià)工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，定期組織開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為滿(mǎn)意度調(diào)查，并做好相關(guān)記錄。

四、各地要高度重視醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，要綜合考慮醫(yī)保醫(yī)師信息管理相關(guān)業(yè)務(wù)需求，盡快對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，確保醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)有序推進(jìn)。

五、各地在組織實(shí)施過(guò)程中，如有問(wèn)題，及時(shí)向省醫(yī)療保障局報(bào)告。

安徽省醫(yī)療保障局

2019年5月21日

安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）

第一章  總  則

第一條  為加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)管理，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患三方關(guān)系，逐步將基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱(chēng)醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保醫(yī)師）是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。

第三條  縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門(mén)按各自管理對(duì)象主管本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全省醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理工作。其他各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師的管理工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。

第二章  資格與職責(zé)

第四條  具備下列條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，可申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師資格：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊(cè)；

（二）具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平；

（三）熟悉并自覺(jué)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等醫(yī)療保障政策規(guī)定，愿意為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

第五條  醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)：

（一）施診時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)參保人員相關(guān)身份信息，確保人證相符，防止冒名就診、住院等現(xiàn)象；

（二）規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診、住院病歷和處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；

（三）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開(kāi)大處方，不誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療，不降低服務(wù)質(zhì)量。

（四）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，不得推諉、拒收病人，不得以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；

（五）使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向參保人員或者其家屬說(shuō)明并經(jīng)其同意，急診、搶救等特殊情形除外。

（六）查看參保人員就診記錄，避免重復(fù)開(kāi)藥、重復(fù)檢查，并嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥等相關(guān)規(guī)定；

（七）協(xié)助醫(yī)療保障部門(mén)做好醫(yī)療保障政策宣傳工作，配合醫(yī)療保障部門(mén)工作人員的檢查；

（八）協(xié)助醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、合理性進(jìn)行審核論證；

（九）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

第三章  管理與考評(píng)

第六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，按自愿原則，向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法第四條的要求，將醫(yī)師的相關(guān)材料和名單報(bào)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，對(duì)于符合條件的醫(yī)師，納入醫(yī)保醫(yī)師管理。

第七條  納入醫(yī)保醫(yī)師管理的醫(yī)師，由執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第八條  經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門(mén)許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)與所有執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別簽訂服務(wù)協(xié)議。

第九條  醫(yī)保醫(yī)師與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除聘用關(guān)系的，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，并及時(shí)到執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)手續(xù)。

第十條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)工作人員或醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行政策培訓(xùn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，定期對(duì)院內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保障政策培訓(xùn)，每年一般不少于2次；醫(yī)療保障政策有相關(guān)調(diào)整時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織培訓(xùn)。

第十一條  各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫(kù)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全省醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫(kù)，與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫(kù)對(duì)接，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化、動(dòng)態(tài)化管理。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信考評(píng)制度，將考評(píng)、違規(guī)處理等相關(guān)情況記錄在案，并及時(shí)錄入醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫(kù)，供省內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)。

第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息錄入醫(yī)院信息管理（HIS）系統(tǒng)，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)按要求將相關(guān)信息傳送至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行匹配。不得將未簽訂或暫停醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議關(guān)系的醫(yī)師處方和醫(yī)囑納入醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

第十三條  醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)暫停或解除其服務(wù)協(xié)議：

（一）被衛(wèi)生健康行政部門(mén)吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的；

（二）嚴(yán)重違反醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定的；

（三）注銷(xiāo)注冊(cè)、收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的；

（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期考核不合格的；

（五）衛(wèi)生健康行政部門(mén)定期考核不合格，責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期限內(nèi)的；

（六）被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的；

（七）有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的；

（八）其他應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的情形。

第十四條 暫停服務(wù)協(xié)議的，暫停期滿(mǎn)，經(jīng)考核合格后恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議；解除服務(wù)協(xié)議的，本協(xié)議簽訂期內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議；查實(shí)具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，本省各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自解除服務(wù)協(xié)議之日起，1-5年內(nèi)不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。

第十五條  醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和年度考評(píng)范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停或解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師所簽訂的服務(wù)協(xié)議同時(shí)暫?；蚪獬?/span>

第十六條  醫(yī)保醫(yī)師為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算。暫停服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師和非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（急診、搶救等特殊情形除外）。

第十七條  對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行積分累計(jì)考評(píng)制度，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為進(jìn)行扣分。具體扣分標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的處理辦法另行制定。

第十八條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師按規(guī)定扣分的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知醫(yī)師本人及其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出暫停、解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議決定的，應(yīng)當(dāng)提前15個(gè)工作日書(shū)面告知醫(yī)師本人及其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四章  監(jiān)督與激勵(lì)

第十九條  醫(yī)療保障行政部門(mén)依法對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為以及遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實(shí)施監(jiān)管。受理舉報(bào)人提供的涉及醫(yī)保醫(yī)師的欺詐騙保線索，依法依規(guī)調(diào)查處理。

第二十條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，通過(guò)設(shè)立意見(jiàn)箱、公布監(jiān)督投訴電話、開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷等監(jiān)督措施，及時(shí)掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)監(jiān)督方式，接受醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。

第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評(píng)價(jià)滿(mǎn)意度等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。

第二十二條  各地應(yīng)當(dāng)建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)開(kāi)展年度優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評(píng)選活動(dòng)，對(duì)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療服務(wù)好、群眾滿(mǎn)意度高的年度優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師給予表彰。

第五章  附 則

第二十三條  在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按一體化管理的在村衛(wèi)生室（社區(qū)服務(wù)站）執(zhí)業(yè)，且具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)、鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書(shū)、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書(shū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）參照本辦法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，納入醫(yī)保醫(yī)師管理范圍。

第二十四條  本辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條  本辦法自發(fā)布之日起施行。

安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理

實(shí)施細(xì)則（試行）

為貫徹實(shí)施《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理辦法》），結(jié)合我省醫(yī)療保障工作實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師服務(wù)編碼

醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師服務(wù)編碼（以下簡(jiǎn)稱(chēng)服務(wù)編碼）實(shí)行一人一碼，由執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）編制（在肥省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)編碼由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合條件的醫(yī)師，可向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《管理辦法》第四條的要求，將符合條件的醫(yī)師相關(guān)材料和名單報(bào)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)備案審查合格的，編制服務(wù)編碼。

被注銷(xiāo)服務(wù)編碼的醫(yī)師，必須參加統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)審核合格后申請(qǐng)恢復(fù)服務(wù)編碼。

服務(wù)編碼由3位英文字母和數(shù)字加上執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)編碼組成。前3位編碼規(guī)則如下：

編碼第1位為各市行政區(qū)域代碼，用大寫(xiě)英文字母表示（如合肥市用“A”表示），省本級(jí)用“Z”表示；編碼第2位用小寫(xiě)英文字母表示各市轄區(qū)內(nèi)縣（市、區(qū)）具體劃分，由各市自行確定；編碼第3位用“0,1,2,3”分別表示不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“0”代表一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“1”代表一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“2”代表二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“3”代表三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將本單位所屬醫(yī)保醫(yī)師與其服務(wù)編碼的對(duì)應(yīng)關(guān)系錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求將相關(guān)信息數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫(kù)。

二、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議

《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)服務(wù)協(xié)議）由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師協(xié)商確定。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行積分制管理，累計(jì)扣分達(dá)到一定分值的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫?；蚪獬?wù)協(xié)議。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將服務(wù)協(xié)議文本（一式三份）統(tǒng)一交與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表與醫(yī)師辦理簽訂協(xié)議事宜。

經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門(mén)批準(zhǔn)可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，由其執(zhí)業(yè)的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別向執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供衛(wèi)生健康行政部門(mén)的審批材料。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議，在多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)業(yè)的，分別簽訂服務(wù)協(xié)議。

參加省內(nèi)進(jìn)修、對(duì)口支援、技術(shù)協(xié)作等項(xiàng)目的醫(yī)師，服務(wù)期限在一年內(nèi)的，由接收醫(yī)院向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫(kù)，對(duì)該醫(yī)師服務(wù)編碼進(jìn)行核實(shí)并錄入，不再重新簽訂服務(wù)協(xié)議。期間發(fā)生違規(guī)行為的，按該醫(yī)師與原執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。

醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議期限與其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議期限一致。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫?；蚪獬?wù)協(xié)議的，醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議同時(shí)暫?；蚪獬?。醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議簽訂期內(nèi)沒(méi)有發(fā)生解除協(xié)議情形的，且醫(yī)師本人未提出解除協(xié)議申請(qǐng)的，協(xié)議期滿(mǎn)自動(dòng)延簽下一個(gè)協(xié)議周期。

醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議被暫?；蚪獬模?jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)中止該醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算資格，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)適當(dāng)方式告知參保人員該醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（急診、搶救等特殊情形除外）。

三、積分管理

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分累計(jì)考核管理，每個(gè)自然年度初始分值為12分。醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值。扣分在自然年度內(nèi)累加計(jì)算，每年度末扣分清零。醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的時(shí)間不受自然年度限制。

（一）扣分規(guī)則

1. 醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每起計(jì)扣1分：

（1）未按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診、住院病歷，病歷記錄不及時(shí)、不規(guī)范或無(wú)法辨認(rèn)的；

（2）不按規(guī)定查看既往就診記錄、記載門(mén)診病歷，導(dǎo)致重復(fù)配藥、重復(fù)檢查的；

（3）違反醫(yī)療保險(xiǎn)藥品配藥量、限制使用條件規(guī)定，或無(wú)充分理由超藥品使用說(shuō)明書(shū)范圍用藥的；

（4）不執(zhí)行門(mén)診處方外配制度，拒絕為參保病人開(kāi)具外配處方的；

（5）使用需參保人員自費(fèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或醫(yī)用材料等，未履行告知義務(wù)被參保人員投訴的；

（6）不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；

（7）讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項(xiàng)目出院的；

（8）不按規(guī)定參加醫(yī)療保障部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的；

（9）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，未造成醫(yī)保基金損失的情形。

2. 醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每起計(jì)扣2分：

（1）未按規(guī)定核驗(yàn)就診人員身份，導(dǎo)致冒名門(mén)診就醫(yī)的；

（2）對(duì)因工傷、意外傷害就診的參保人員，未如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過(guò)的；

（3）將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給被暫停、解除或未簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)保處方的；

（4）冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開(kāi)具醫(yī)保處方的；

（5）醫(yī)療收費(fèi)與病歷記錄、醫(yī)療服務(wù)不符的；

（6）有分解檢查、治療、處方和收費(fèi)等違規(guī)行為的；

（7）不因病施治，過(guò)度醫(yī)療造成醫(yī)保基金損失的；

（8）收治不符合入院治療指征的參保人員的；

（9）不因病施治，門(mén)診慢性（特殊）病用藥與認(rèn)定病種不符，造成醫(yī)保基金損失的；

（10）開(kāi)具與疾病無(wú)關(guān)的藥品、檢查治療項(xiàng)目的；

（11）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失的行為。

3. 醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每起計(jì)扣6分：

（1）將醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入醫(yī)?；鹬Ц兜?；

（2）故意不核實(shí)患者身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（3）故意為參保人員串換醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（4）故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金較大損失的；

（5）為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故造成參保人嚴(yán)重傷害的；

（6）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金較大損失的行為。

4. 醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為之一的，每起計(jì)扣12分：

（1）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；

（2）被衛(wèi)生健康行政部門(mén)吊銷(xiāo)醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)，或被注銷(xiāo)注冊(cè)、收回執(zhí)業(yè)證書(shū)的；

（3）通過(guò)編造醫(yī)療文書(shū)、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（4）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)門(mén)診、住院票據(jù)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（5）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；

（6）經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期考評(píng)不合格的；

（7）因違規(guī)行為，造成惡劣社會(huì)影響的；

（8）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，危害參保人員利益或造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金重大損失的行為。

（二）扣分處理

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師作出扣分處理的，應(yīng)書(shū)面告知本人及所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣分達(dá)到6分的，執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并做好約談?dòng)涗?；累?jì)扣分9-11分的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停服務(wù)協(xié)議1-3個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)到12分的或連續(xù)三年違規(guī)扣分9分以上的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保醫(yī)師解除服務(wù)協(xié)議，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自解除協(xié)議之日起一年內(nèi)不再接受該醫(yī)師重新簽訂服務(wù)協(xié)議的申請(qǐng)；一次性扣12分的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自解除協(xié)議之日起1-5年不得與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。

醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為造成醫(yī)療保障基金損失的，基金損失應(yīng)退回醫(yī)療保障基金，并由醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

醫(yī)保醫(yī)師因衛(wèi)生健康行政部門(mén)檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)或因違規(guī)被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將有關(guān)違規(guī)行為報(bào)執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從相關(guān)處罰決定之日起,暫停該醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算服務(wù)；違規(guī)處罰期滿(mǎn)時(shí)，由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議的申請(qǐng)以及違規(guī)處罰情況報(bào)告，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)違規(guī)情形，作出是否同意恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議的決定。

因違規(guī)暫停服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師，如需恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿(mǎn)前10個(gè)工作日內(nèi)向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議的申請(qǐng)書(shū)及整改報(bào)告，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，附上審核意見(jiàn),報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到上述材料后10個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定程序作出是否同意恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議的決定。醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不提出恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)的，暫停期限自動(dòng)延長(zhǎng)，直至協(xié)議期滿(mǎn)解除。

因違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師，違規(guī)限制期滿(mǎn)，重新申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)在限制期滿(mǎn)前15個(gè)工作日內(nèi)向執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)書(shū)及整改報(bào)告，并附上所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到上述材料后15個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定程序作出是否同意重新簽訂服務(wù)協(xié)議的決定。

醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將有關(guān)情況報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)和省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門(mén)通報(bào)。

四、檔案及考評(píng)管理

醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行信息檔案管理。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全省統(tǒng)一的格式標(biāo)準(zhǔn)分別建立醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫(kù)。待條件成熟后，逐步建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫(kù)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立誠(chéng)信考評(píng)制度，根據(jù)考評(píng)結(jié)果分優(yōu)秀、合格、基本合格和不合格四個(gè)等次，考評(píng)等次錄入到醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫(kù)。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)師管理工作，掌握醫(yī)保醫(yī)師履行協(xié)議情況，按規(guī)定程序處理醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為，及時(shí)將相關(guān)信息錄入醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫(kù)，并上報(bào)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。重大案件需書(shū)面專(zhuān)報(bào)。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本單位醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入及上傳工作，針對(duì)本單位醫(yī)保醫(yī)師新增、調(diào)離、辭職等情況，及時(shí)準(zhǔn)確地更新維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)信息，確保醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫(kù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、有效。如因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)更新醫(yī)保醫(yī)師信息，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/span>

五、其他事項(xiàng)

（一）醫(yī)保醫(yī)師對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處理決定存在異議的，可在接到書(shū)面通知后10個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)所在單位向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面異議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，必要時(shí)組織專(zhuān)家合議后作出決定。

（二）醫(yī)療保障部門(mén)工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)師管理有關(guān)規(guī)定，濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（三）本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施。